先兆流产是妇产科门急诊处理比较多的疾病,不少女性朋友怀孕后会经历这种情况,有时候也会很焦虑,笔者希望这篇文章能够让广大女性朋友正确认识这个疾病,减少孕期焦虑。先兆流产一般就是表现为怀孕之后阴道流血,这个其实大部分时候比较好理解,一般就是月经有推迟,自己去药店买了验孕棒发现两条杆,发现怀孕,本来想过几天去妇产科门诊检查一下,但是突然就阴道流血了,有时候还肚子痛,于是很紧张,赶紧往医院跑。这时候医生一般会开一个B超,确认是宫内孕之后一般也是让你回去休息,有时候会让你吃一些保胎药,但其实也做不了太多处理。一、为什么我会先兆流产,先兆流产很可怕吗?其实早孕期出现阴道流血的概率是比较高的,大概1/4的女性早孕期会出现阴道流血的情况,孕期有20%的女性会被诊断为先兆流产,这也就是为什么妇产科门诊和急诊会有那么多先兆流产病人需要处理的原因。被诊断为先兆流产后到底后续结局发展为妊娠丢失的概率也有不同说法,有的统计是11%,有的说是50%,一般来说真正发展为无法避免的流产比例还是比较低的,所以不要太紧张。二、先兆流产怎么治疗?其实先兆流产主要的治疗方法就是期待治疗,说白了就是不做太多处理,观察症状的发展,如果只是一点点出血,肚子也不痛,流血量也不多,那注意以下几点就可以了:1.注意休息:注意休息不是绝对卧床休息,绝对卧床休息无法改变最后的结局,对于治疗先兆流产也毫无意义,反而长时间卧床休息还会带来不少的问题。但是适当的休息还是必要的,主要是避免过度劳累。2.药物治疗:是否需要药物治疗其实还是要听医生的建议,因为药物在治疗中并不是起决定性作用。但是目前种类繁多的药物中,最推荐的还是口服地屈孕酮(达芙通),因为地屈孕酮口服比较方便,比打屁股针要方便得多,而且药物浓度也比较平稳,不影响体内自己分泌的孕激素的检测,最重要的是目前证据最充分。具体用法如下:10mg/片,每次口服1片,每隔8小时吃一片,一般建议第一次吃4片,一般吃7-14天。这个药物其实外面药店也买得到,有时候看急诊的时候急诊药房是不一定会配备这个药物的。3.要注意症状的变化:如果阴道流血量比较多了,比正常月经量要多,或者肚子痛得很厉害就要及时去医院看了,有时候可能会发展为难免流产,如果完全排出来了其实不算太糟糕,关键怕组织物堵在宫颈口影响子宫收缩就会出现大出血的情况,这就可能会危及生命了。4.及时去产科门诊就诊:有时候还是要结合你的既往史和具体情况,如果以前就有多次妊娠失败的经历,就需要做一些更多的检查,有时候处理起来也会更复杂一些,这些就不赘述了,还是得去门诊看。三、我该怎么面对先兆流产?1.放宽心态:出现先兆流产的比例其实还是比较高的,所以不必要太紧张,其实出血量不多、肚子不痛的话完全没有必要深更半夜去看急诊,大家要注意的是急诊超声的设备配备和人员配备不一定完全能达到和门诊一样的水平,所以还是建议去门诊看。2.听从医生建议:以上说的都是普遍情况,具体到个人可能情况就千差万别了,所以一定要听当事医生的建议。四、一些要注意的其他事情先兆流产的诊断一定是在超声确诊为宫内孕,且可以看到心管搏动的情况下,才能做出来的。时间限定国内一般还是在28周以前,很多国家也定在20周以前。如果超声没有确诊宫内孕的话,一定要结合血hCG的水平来判断。如果血hCG在1500-3000U/L之间,超声却没在宫内看到孕囊就要高度怀疑宫外孕了,这个时候尤其要注意症状的发展。如果超声确定了宫内孕却没有看到心管搏动严格意义上来说也不能叫先兆流产,有可能是还没发育到这个程度,也可能是往胚胎停育方向发展,一般来说前者可能性更大一些,这种情况下可以过段时间再复查B超。
一、酒精中毒的定义急性酒精中毒是指由于短时间摄入大量酒精含酒精饮料后出现的中枢神经系统功能紊乱状态,多表现行为和意识异常,严重者损伤脏器功能,导致呼吸循环衰竭,进而危及生命,也称为急性乙醇中毒[1]。二、酒精中毒呼叫120的现状在120急救中心呼叫电话中,酒精中毒是较为常见的病种,占比达5.1%。而酒精中毒到医院就诊患者中,通过呼叫120启用院前急救资源的占43.24%,急性酒精中毒是造成院前急救资源不合理使用的主要原因之一[2]。急性酒精中毒以年轻人群为主,并有明显的季节性差异,冬季和夏季高发;急性酒精中毒具有明显的“休息日效应”,休息日前1天及休息日发病率显著增加[3]。急性酒精中毒患者院前急救的24小时变化规律特征明显,其院前急救人次流量高峰在21:00—00:00,低谷在09:00—13:00,与院内急诊就诊的流量高峰(17:00 —22:00)有重叠效应[2]。急性酒精中毒患者造成院前急救资源过度占用,并与院内急诊就诊高峰重叠,酒精滥用者对院前急救资源的占用已经成为一个严重的社会问题。三、酒精中毒是否需要呼叫120?院前急救处理急性酒精中毒主要是评估生命体征,将呼吸道通畅作为重点,避免误吸的发生,维持呼吸循环功能,对于单纯的酒精中毒院前急救其实能做的急救工作本身不多。事实上,有研究分析了2109例酒精中毒患者预后,轻度急性酒精中毒患者占81.41%,需留观处理者占55.86%,无一例死亡,可见酒精中毒患者一般预后较好,出现不良预后的风险较低。所以本质上单纯酒精中毒(未出现心跳呼吸骤停、误吸、外伤,无其他合并症)患者呼叫120本身具有不合理性,占用急救资源可能导致其他患者无法获得及时救治。现实急救工作中,由于电话评估病情严重性存在一定局限性。如果不派出救护车,万一病人出现问题可能存在患者家属追责风险,所以一般呼叫120后都会出车。但是如果为了这个“万一”,全社会所有酒精中毒患者家属都呼叫120则会导致急救系统的崩溃。四、对于酒精中毒呼叫120现状的一些思考和建议1、必须认识到宣传教育对于减少因酒精中毒呼叫120的严重局限性。以交通为例,长沙市交通行车中大部分车辆是不打灯光的,但是广州深圳打灯光的情况明显比长沙要好,并不是说广州、深圳的司机素质比长沙要高,而是广州、深圳不正确打灯光可能会面临罚款。同样长沙车辆礼让行人的情况明显比郴州要差,因为郴州如果车辆不礼让行人也是会面临罚款。考虑到行车过程中正确打灯光和礼让行人是考驾照的重点,但是在自觉性上仍然如此之差,所以我们必须认识到如果没有相应实际措施,可能会导致急救资源被进一步不合理占用。2、必须增加因酒精中毒呼叫120的经济成本。当前长沙市呼叫120的收费标准是120元,实际上120元是无法满足急救成本的,急救资源本质上属于公益1类项目,急救成本由全体纳税人及相关医院承担,如果对于不合理使用急诊资源也采取同样的收费标准则是对全体纳税人的极度不公平。因此建议对于单纯急性酒精中毒呼叫120的收费标准必须提高,笔者建议提高到正常标准的5-10倍,以尽可能避免急救资源的不合理占用。3、必须增加对酒精饮料的征税标准。以美国为例,提高对烟酒的征税标准是美国控烟控酒的重要组成部分,将这些税收收入用于医疗投入也是通行做法[4]。我国目前对甲类卷烟的消费税最高征税标准是72%加0.008元/支,但是对于高度白酒消费税的最高征税标准仅仅是25%加0.5元/500克(或者500毫升)[5]。考虑到我国饮酒人数一直上升,目前我国酒民已超过5亿人,酒量平均为单次2.7两,超过国际安全标准1倍,5亿酒民中57%的人身体处于亚健康以下水平。2007年我国白酒总消费达到了5.04 亿箱,占世界烈酒总消费量的23%,是世界最大的烈酒消费市场,也是世界最大的饮料酒生产和消费国。从税收的角度看,烟酒的流通消费对国民经济的贡献是巨大的,对国民健康的影响也是显而易见的,发达国家基于维护公共健康安全的理念,对烟酒流通进行严格管控卓有成效,美国管控烟酒的法制经验值得我们探讨和借鉴。所以,我们必须要提高对酒精饮料的征税标准,并将增加的相应税收用于国家的医疗支出,以尽可能保障公民的健康,为构建健康中国做出实实在在的贡献!参考文献[1] 急性酒精中毒诊治共识专家组. 急性酒精中毒诊治共识[J]. 中华急诊医学杂志,2014,23(2):135-138.[2] 朱永城,陆慧敏,韩家豪,等. 广州市2109例急性酒精中毒患者院前急救资源使用情况分析:2009至2018年数据调查[J]. 中华危重病急救医学,2019,31(11):1411-1415.[3] 陈鹏,韩自华,沙金. 1825例急性酒精中毒病例分析[J]. 宁夏医科大学学报,2012,34(12):1308-1310, 封2.[4] 尚琤. 公共健康与美国对特殊商品流通的管控——以烟酒流通为例[J]. 中国流通经济,2013,27(8):13-18.[5] 黄洪,何光其,严红梅. 烟酒类消费税政策的演进、现状与完善[J]. 税务研究,2016(6):40-43.编辑于 06-19
产科急诊两部曲,前半夜先兆流产+胎动异常,后半夜临产+破水。先兆流产和临产前两篇文章已经聊过了,破水没啥好聊反正都是住院,所以今天聊一聊胎动异常。由于胎动异常来看急诊的孕妇实在太多,尤其是天气好的时候特别多,虽然急诊挂号费便宜,但是看急诊做检查要花钱,而且就诊也要花不少时间,费时费力,所以搞清楚到底什么情况下的胎动异常才需要看急诊就非常重要,希望这篇文章能够帮助到一些孕妇朋友,正确认识胎动。一、为什么要数胎动?数胎动是孕妇在家监测胎儿宫内状况最简单、方便的方法。胎儿宫内缺氧时胎动会减少,通过数胎动可以帮助孕妇及时发现胎儿缺氧的情况。当然胎动减少不一定是胎儿宫内缺氧,胎动减少只是提示孕妇需要去医院就诊。到医院后,妇产科医生会通过回顾有无孕期高危因素、电子胎心监护和B超生物物理评分来进一步评估是否存在胎儿宫内缺氧。二、什么时候开始需要数胎动?一般情况下在16-20周左右开始出现胎动,24周以后会出现比较明显的胎动,并出现一定的规律性。有的国家建议26-32周开始数胎动,但是数胎动的开始孕周取决于胎儿出生后可以保证存活的孕周,考虑目前国内的早产儿救治水平,一般推荐在30-32周以后开始数胎动。三、什么情况下需要每天数胎动?对于有胎儿宫内缺氧高危因素的孕妇建议每天数胎动(比如说有妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁淤积症等合并症)。对于一切产检正常的孕妇不需要每天数胎动,但是在孕晚期明显感觉胎动减少也需要认真每天数胎动。四、胎动怎么数?数胎动不必要固定时间,一天可以分三个时间段去数,上午、下午和晚上各挑一个宝宝动的多的时间去数(开始动的时候、动得多的时候去数),每次数1-2小时。五、什么情况下的胎动异常需要去医院?按以上方法数胎动,2个小时能满10次就合格了(每次胎动间隔时间要大于3-5分钟,否则只能算一次胎动),合格之后就不需要再数。如果2小时胎动低于10次或者胎动比平时减少超过一半以上是需要及时就诊的。(合格的胎动数值其实没有非常明确的定义,之前国内妇产科学界的定义是6次/2小时,而目前的定义是10次/2小时,这其实是国内第九版妇产科学教材和第八版妇产科学教材的区别,而国外第25版威廉姆斯产科学其实没有给出明确定义,也提出了具体的标准存在争议,目前多数文献还是推荐10次/2小时,保险起见2小时胎动小于10次应该去看急诊。)六、胎动多需要看急诊吗?胎动多是很正常的,一般不需要担心。没有临床证据证实胎动多和宫内缺氧和胎儿不良后果相关,所以胎动多不必担心,不用老是跑医院。但是要警惕胎动增多后出现的胎动减少。同时要注意自己有无高危因素。七、不必对胎动异常过度敏感数胎动本质上就是为了避免宝宝的不良结局,而最严重就是死产的发生。死产的发生对于一个家庭的打击是很大的,整个家庭为之伤心也是完全可以理解的,与此同时产科医生也很难过。如果这种极端情况发生了,对孕妇自己没有对胎动足够重视的自责和对产科医生过多的指责其实更加于事无补也没有任何必要。最新研究发现,在发达国家数胎动和不数胎动的死产发生率其实没有统计学意义上的区别(分别为4.06/1000和4.40/1000,参考文献:Bellussi F, Po' G, Livi A, et al. Fetal Movement Counting and Perinatal Mortality: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Obstet Gynecol,2020,135(2):453-462.)。当然把发达国家的结论直接套用过来可能也不一定完全合适,因为发达国家的家庭医生体系更加完善,孕期管理更加全面,这些都是我们国家部分地区暂时不能比拟的。但是这也给我们更多启示,那就是要更加注意合理、及时的孕期产检,更加重视产检,孕期产检的目的主要是为了发现高危因素,并对这些高危因素进行管理以尽可能减少悲剧的发生。当我们对胎动异常感到焦虑的时候不妨问问自己,自己有没有高危因素?如果有妊娠期高血压是不是把血压控制好了?如果有妊娠期糖尿病是不是管住了嘴迈开了腿?是不是把血糖控制好了?这些可能更有意义。中国围产医学发展到今天已经取得了巨大进步,一百年前生个孩子和过鬼门关差不多自不必多说,而近些年来取得的成绩也是有目共睹的。中国孕产妇死亡率从1996年的108.7/100000下降到2015年的21.8/100000,平均每年下降8.5%。2019年湖南省孕产妇死亡率已经下降到了10/100000,已经比美国还要更加安全。但是我们也要看到医学仍然是不完美的,还是有一些悲剧无法完全被避免。我们不管遇到何种情况都要保持理性的思维,更多的时候是放宽心态,听从医生的建议,让医学的问题归医学去讨论。这样,我们的医学和社会才会更加进步,我们的孕妇和宝宝才会更加安全。声明:本篇文章综合第八版、第九版《妇产科学》教材、第25版《威廉姆斯产科学》和段涛医生观点(段涛医生是中华医学会围产医学专业委员会的前任主任委员,相当于中国围产医学医生江湖的独孤求败)。
妇产科急诊经常遇到不少孕妇跑过来看急诊说自己要生了,要医生收入院,但是医生却把你打发回去,还有的孕妇妈妈或者婆婆说自己生过很多小孩,确实觉得是要住院了,可是医生还是会让你回去;而另一方面,也有的人来医院不及时,生在路上或者车上、电梯里的都有,还有的人怀孕了不知道,晚孕期肚子痛了去看急诊外科,外科医生让你去做B超生在超声科的,凡此种种,不一而足,所以聊一聊什么时候该去医院待产还是挺重要的,一是尽量避免多次往医院跑,二是避免生在路上。满足以下情况都是基本上医生评估宫颈条件还可以的话都会让你住院的。一、破水学名叫胎膜早破,表现为阴道流液,量很多时很容易判断,用鼻子都闻得出来,眼睛也看得到,判断不清还可以做羊水试验。破水并不是临产的信号,但是破水后宫内环境发生了改变,不利于胎儿生长,所以需要住院治疗。二、见红第二胎及更多次妊娠史的孕妇如果见红伴有肚子痛一般就要住院了(不管规律还是不规律),因为第二胎一般比较快;如果是第一胎则不要急着去医院,可以参考第三点;但是如果出血量比较多,多于以前月经量也是要去医院的,主要担心胎盘有问题。三、腹痛对于第一胎来说,要注意以下三个特点:1.间隔时间越来越短,刚开始可能是一个小时一次,半个小时一次,然后间隔时间逐渐缩短至5-6分钟一次;2.持续时间越来越长,刚开始可能只持续几秒钟,然后十几秒,持续时间逐渐延长至30秒以上;3.腹痛越来越剧烈,一般腹痛难以入睡,而且多数会伴随着面目表情变化(如果你可以很平静的和你家人聊天吃饭,多半没有临产,个人认为用表情变化来判断是否临产准确性至少在80%以上),腹痛并不是宫缩痛,单纯的宫缩其实腹痛一般不明显,临产的腹痛主要是伴随着宫缩出现的宫颈扩张才导致的间歇性腹痛,宫颈扩张的腹痛一般是比较剧烈的,但是第二胎及以上可能不典型,疼痛不明显,极少数人第一胎可能腹痛也不明显,只是表现为肚子发紧或者腰痛,但是如果规律和以上两点相似也可以去医院找医生评估。以上三点的规律持续1-2个小时就可以考虑去医院了,如果只是持续半个小时就不痛了多半没有意义。但是要注意,如果持续性的腹痛不缓解也是要去医院的,临产的腹痛是不会持续性的,一定是间歇性的,这种情况要警惕胎盘早剥等疾病,如果出现了胎动减少的情况也可以去医院评估。
12月24日,中南大学湘雅三医院在外科楼手术中心举行了“妇科达芬奇机器人手术量突破3000台次”庆祝仪式,湘雅三医院院长张国刚,党委委员、副院长朱晒红,妇产科主任薛敏、手术中心护士长薛娟等医院相关部门负责人和机器人手术团队成员共同出席。张国刚院长代表医院对薛敏教授妇科达芬奇机器人手术团队取得的成绩表示祝贺:“今年是湘雅三医院建院30周年,薛敏教授团队开展达芬奇机器人手术4年就创造了手术量3000台次的成绩,令人敬佩,尤其是2019年我院妇科达芬奇机器人单机手术量将稳居全球第一,这更是了不起的成就!”2015年10月15日,薛敏教授成功开展湖南省首例“达芬奇”机器人手术,其后短短两个月时间,薛敏教授就以惊人的速度和效率,创下当年全国妇科达芬奇机器人手术量单月最高纪录,也创造了单日单机手术量全国第一的纪录,薛敏教授也一直雄踞妇科机器人个人手术量全国第一。“达芬奇”手术机器人系统是目前世界外科领域最先进的高科技产品。主刀医生不必接触患者身体就能直接通过控制板操纵机械臂实施手术,机器人机械臂突破了人手的极限,有7个自由度,使得活动度明显增加,在人手伸不进的区域,机械手可以在360度的空间下灵活穿行,且具有人手无法比拟的稳定性及精确度,机器人还可以过滤掉主刀医生拿刀时手不由自主颤动的现象。其高清晰成像系统通过进入人体内部的特殊镜头,提供可放大10倍到15倍的三维高清立体成像,视频速度达到每秒1300次,关照范围也较腹腔镜更大,超越了人眼的极限。相比于传统开腹手术和腹腔镜手术,达芬奇手术机器人系统对于高难度手术和复杂手术更加具有技术优势。据悉,湘雅三医院妇科达芬奇机器人手术中,大部分为复杂手术和高难度手术(IV级手术)。达芬奇机器人手术的开展对于提升医院微创外科水平具有重要意义,同时也造福了大量有适应症的患者,让省内外患者在长沙就能享受到全世界最先进的外科手术系统。作者:樊志文。转自:中南大学湘雅三医院官网http://www.xy3yy.com/news/zhxw/16840.html
近日,中南大学湘雅三医院妇科联合多学科团队成功救治一位宫颈癌合并肺栓塞患者。经过积极有效治疗,患者目前病情平稳,4月26日复查肺动脉CTA提示肺动脉栓塞已较前明显改善。39岁的刘某因为阴道大量流血于3月20日由急诊收治妇科21病区,入院后诊断考虑为宫颈癌,予以阴道填塞纱布后仍渗血较多,予以行子宫动脉栓塞术后阴道流血量明显减少,并予化疗1次。3月27日上午起床后患者突然意识丧失,医护人员查看患者后发现患者心跳呼吸骤停,妇科紧急启动抢救程序,邓新粮教授和杨益民副教授第一时间组成抢救团队。邓新粮教授在支持设备暂未到位的情况下冷静分析,当机立断对病人开放气道进行口对口人工呼吸,杨益民副教授进行胸外按压,ICU、麻醉科、呼吸内科等专科医生也在收到呼叫后立刻赶到现场,进行了气管插管和高级生命支持治疗。经过大家的努力,患者心跳恢复,但生命体征仍不平稳。根据患者病史,初步考虑肺栓塞,随即转往ICU进行进一步治疗。进入ICU后,B超提示肺动脉血栓形成,后续肺动脉CTA检查提示多发肺动脉栓塞,因为栓塞范围大,无法行介入取栓,同时由于患者有宫颈癌出血倾向,无法进行药物溶栓治疗,患者病情一度十分凶险,再次出现心跳呼吸骤停,立即进行体外膜肺氧合(ECMO)支持治疗。患者病情处理极其棘手。妇科、ICU、呼吸内科等多学科紧急进行院内会诊,决定继续ECMO支持治疗,并予以抗凝治疗。经过积极有效的治疗,患者病情逐渐平稳,3月28日ECMO撤机,3月31日转回妇科普通病房继续治疗。患者后续病情稳定,因为患者分期为IIB期,无手术指征,已经转往肿瘤科进行同步放化疗治疗。医疗团队分析病情,这位患者虽患有恶性肿瘤,但才39岁,没有高血压等病史,双下肢静脉彩超也没有提示有深静脉血栓形成,可谓毫无征象可寻。但是肺栓塞一旦发生,病情极其凶险,可谓九死一生!查阅国内外文献,发现类似情况抢救成功率极其之低。对于这次抢救的成功,一是妇科医护人员第一时间进行有效抢救,这要求医护人员高度负责的精神和扎实的抢救技能,如果发现或抢救不及时,即使抢救生命成功,也很有可能出现不可逆脑损伤;二是医院多学科团队的紧密协作,这充分体现了医院对于救治危急重症病人的综合实力。近年来,肺栓塞的发病率有升高趋势,由于肺栓塞病情凶险,对患者危害极大,除了提升医院对肺栓塞病人的抢救能力,如何进行顶层设计、加强预防也成了医院的一项重要工作。湘雅三医院近期成立了静脉血栓栓塞症(VTE)防治管理领导小组和工作小组,由主管医疗副院长亲自负责,并开展了静脉血栓栓塞症(VTE)防治培训班。相信这些工作的开展将进一步提升医院对于此类疾病的防治能力,保障患者生命安全,造福广大患者。转载自中南大学湘雅三医院官网。作者:樊志文。来源:http://www.xy3yy.com/news/ylxw/14903.html